【文/观察者网 童黎】“卫健委发话要过‘紧日子’，大批公立医院预算紧缩5到7成”、“国家卫健委预算骤降，公立医院要过紧日子”……自国家卫生健康委2021年部门预算3月25日公布以来，陆续有网络媒体以上述标题发布文章。
有网友在疫情期间据此质疑，“公立医院预算如此大幅减缩，会不会严重影响其服务质量？”甚至有人断言，“病人负担增加成必然。”
然而，国务院发展研究中心宏观部副研究员江宇对观察者网提出，全国公立医院获得的财政投入从2013年的1297亿元增长到2018年的2705亿元，五年就翻了一番多。有媒体“断章取义，故意制造恐慌气氛带节奏，是没有道理的”。
因为首先要明确的是，这是国家卫健委的“部门预算”，只涉及全国10000多家公立医院中的四十几家。
其次，这部分预算“骤降”的具体原因，医疗服务会否受影响，有没有其他预算上涨，以及更大范围公立医院获得的财政投入情况等，都值得研究。它们并非一句“过紧日子”可以简单概括。
更重要的是，腰包不富裕的公立医院，要怎么过好这“紧日子”？
综合医院减少73亿元，儿童医院减少1亿元……公立医院“紧日子来了”？
3月25日，国家卫健委财务司公布《国家卫生健康委2021年部门预算》。这比去年预算公布时间提早了2个多月，与2018年、2019年时间相近。
与2020年一样，今年被纳入国家卫健委部门预算编制范围的单位还是101家，其中包括四川大学华西医院、复旦大学附属华山医院等一些闻名全国的大型公立医院。
文件显示，国家卫健委2021年收入预算超2412亿元，其中一般公共预算拨款收入（中央财政当年拨付的资金）近138亿，占总收入预算的5.71%；事业收入约1893亿，占78.47%。
而事业收入，就是事业单位开展专业业务活动及辅助活动所取得的收入。如国家卫健委44家委预算管理医院开展医疗服务活动、按照国家规定的收费项目和地方确定的收费标准取得的收入等。
有进就有出，再看一下这138亿的使用计划：它比2020年执行数减少125亿，下降了47.55%。
具体有哪些变化？
与2020年执行数相比，2021年对外援助、国际组织等相关的外交支出类预算有所增加；卫生健康管理事务的行政运行、一般行政管理事务和机关服务预算有所减少。
给综合医院、职业病防治医院、精神病医院、妇幼保健医院、儿童医院和其他专科医院等公立医院安排的预算数，也比2020年执行数下降了58.52%至82.2%不等，总额下降超七成。
例如，综合医院2021年预算数为31亿元，比2020年执行数减少约73亿元，下降70.12%。
儿童医院2021年预算数约为3000万元，比2020年执行数减少9830万元，下降76.34%。
而在一周前，就接连有媒体报道说，“紧日子来了！2021年公立医院财政拨款大幅缩水”，或“卫健委发话要过‘紧日子’，大批公立医院预算紧缩5到7成”，并强调称“2020年公立医院的预算与2019年相比就已经下降了41.8%”。
但这些文章引发的恐慌情绪，与实际有一定出入。
“一是疫情防控等一次性支出不再安排，二是落实过紧日子要求”
国务院发展研究中心宏观部副研究员江宇向观察者网表示，“首先要明确的是，这个预算是国家卫生健康委的‘部门预算”，而不是全国范围的财政对医疗卫生投入的预算，这是两个概念。”
他指出，部门预算的定义是，与财政部门直接发生缴拨款关系的一级预算单位的预算。通俗地说，国家卫生健康委的“部门预算”就是指国家卫生健康委办自己的“家务事”要花的钱，这个钱只是全国范围的医疗卫生财政投入的一小部分。
具体到公立医院来说，全国有一万多家公立医院，是由中央到地方各级政府以及有关部门分级管理的。其中，由国家卫生健康委直属的公立医院仅四十多家，国家卫生健康委员会的“部门预算”中的公立医院投入，指的就是国家卫生健康委投入这四十多家直属医院的预算，而不是指对全国一万多家公立医院的投入。
江宇进一步介绍，2021年的国家卫生健康委部门预算中，对公立医院的投入确实大幅减少，但总体上仍是合理的。这种减少有两方面原因，一方面是去年增加的和抗疫有关的投入以及基本建设等一次性投入，导致今年和去年相比预算减少，这是主要的原因。另一方面是响应“过紧日子”的号召。从数据来看，对委属公立医院的预算投入，2017年为30.5亿元，2018年为50.3亿元，2019年为78.3亿元，2020年为57.3亿元，2021年为38.4亿元。从长时段来看，对委属公立医院的预算投入虽然波动较大，但2021年的投入仍在正常波动范围。
江宇的观感是，实际上，自从新医改以来，政府对公立医院的投入一直是快速增加的，全国公立医院获得的财政投入从2013年的1297亿元增长到2018年的2705亿元，五年就翻了一番多。一些媒体所说的“国家卫健委预算骤降，公立医院要过紧日子”是断章取义，故意制造恐慌气氛带节奏，是没有道理的。
确实，关于“全国公立医院由中央到地方各级政府以及有关部门分级管理”，在国家卫健委公布2021年部门预算之前，浙江省卫健委3月11日公开自己的2021年部门预算，纳入了浙江大学医学院附属第一医院、浙江省人民医院等当地公立医院。
其中，给公立医院的省级部门一般公共预算支出超18亿，与2020这一特殊年份的略超20亿相比有所下降，但与2019年的8.6亿、2018年的8.8亿、2017年14亿和2016年的11.1亿相比，上涨了许多。
杭州市卫健委则于3月15日公开2021年部门预算，纳入了杭州市第一人民医院等30家预算单位。
关于国家卫健委这部分拨款减少，是否会影响到相关公立医院的医疗服务？江宇的答案是“不会，因为目前公立医院收入的主要来源仍然是医保基金和患者自付费用”。
比如，国家卫健委委属公立医院2021年收到的这38.4亿元预算拨款，仅占收入预算总额的1.8%；事业收入为1808.3亿元，占比超85%。
关于预算下降的具体原因，国家卫健委在介绍最新拨款安排变化时介绍，这主要是按照过紧日子有关要求，大力压减一般性支出，重点压减了公用经费和一般行政管理事务、计划生育事务等项目支出中的非急需非刚性支出。但“合理保障了公立医院综合改革、预算医院医疗服务能力提升、公共卫生服务能力提升、对外援助和部分常态化疫情防控等支出需求，体现在有关支出科目中”。
部门预算也明确写出，公立医院预算数减少的主要原因有两点：一是疫情防控等一次性支出不再安排；二是落实过紧日子要求，压减相关经费。
同样地，2020年公立医院预算减少，也与部分2019年一次性安排的支出，2020年预算不再安排有关。
另一方面，公共卫生疾病预防控制机构今年的工作经费有所增加。同时，为提升公共卫生监测预警、风险评估等能力，国家卫健委还设立了“公共卫生服务能力提升”的延续性、长期实施项目，仅2021年拟安排一般公共预算近9个亿。
“紧日子”，还是要过
虽然“大批公立医院预算紧缩5到7成”的说法带有夸张成分，但“紧日子”确实要提上日程。
首先，国家卫健委部门预算文件多次提到“落实过紧日子要求”。
第二，全国公立医院财务情况堪忧。
3个月前，国家卫健委会同国家中医药局联合印发了《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》。《实施办法》强调，要“坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点，不得编制赤字预算”，以及“防范财务风险，严格控制借款规模，严禁举债建设”等。
这恰恰说明，公立医院存在这样的现象。
2014年，当时的国家卫计委下发通知要求，禁止公立医院举债新建医院或购买大型医用设备、严格控制严控县级医院盲目扩张规模。
今年2月，中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过了《关于推动公立医院高质量发展的意见》，提出了坚持以人民健康为中心，坚持基本医疗卫生事业公益性等要求。
3月30日，国家卫健委医政医管局又通报2019年度全国2413家三级公立医院绩效考核国家监测指标分析工作，其中290家数据质量存在较明显问题（西医类171家、中医类119家）。
在发现医疗服务流程持续优化、合理用药水平稳步提升等向好趋势之余，2019年各医院亏损率仍达17.61%。295家医院医疗盈余率（即收支结余）为负的三级公立医院中，部分医院的人员经费占比超过40%。同时，39.04%的医院资产负债率大于50%。
2018年度的通报还显示，2018年全国三级公立医院医院财政直接补助收入占总支出的比重为7.73%。而化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大，“严禁公立医院举债建设”的规定落实不到位。
另外，医务人员满意度仍然不高，三级医院医务人员工作负荷重，工作环境和薪酬待遇有待改善。
4月8日，《健康时报》报道了从去年至今，河南商丘市二级甲等公立医院——睢县中医院的医务人员陷入的“讨薪难”、“失业”、“再择业”困境。
此前，该医院曾被曝出“几百名医院工作人员被辞退”消息。睢县中医院医改工作组回应称，医院存在人员配备严重超出床位设置核定比例等问题，而在推进人事改革过程中，由于政策宣传不到位，被误解为要对没有人事代理手续人员全部辞退。
在报道中，媒体提出了这家公立县级医院“曾经年收入高达3.5亿，为何负债7个多亿？”的疑问，并援引安徽一县级医院院长称，许多县医院出现债务、倒闭问题，主要与医院盲目扩张规模，建设新医院，以及医院精细化管理不善有关。
例如，2017年下发的《医疗机构基本标准（试行）》规定，一家三级中医医院住院床位总数可在300张以上，二级中医医院为80至299张。但睢县中医院新院区有1500张床位。
同时值得注意的是，全国医疗服务业务受疫情影响明显。
2020年2月份，全国医疗卫生机构诊疗人次2.5亿人次（不含湖北省、诊所及村卫生室数据），同比下降38.2%，环比下降45.7%。其中，公立医院1.0亿人次，同比下降47.5%。这也导致不少医院收入骤降。
不过，到了2020年11月份，公立医院诊疗人次恢复到2.7亿人次，同比仅降低0.1%，环比提高4.6%。
面对运营压力，江宇提出，“公立医院过紧日子，关键是继续深化改革，扭转公立医院的逐利性，减少对药品收入和检查收入的依赖，减少医疗服务中的趋高倾向和浪费。”
“这就需要政府增加对公立医院基本建设和人员薪酬的直接投入，但这些直接投入的增加可以撬动医疗总费用的降低，从而总体上减轻国家和社会的负担。”
